? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?美智庫動(dòng)態(tài)丨賈康：從抗疫看醫(yī)衛(wèi)體制改革，中肯認(rèn)識(shí)“雙軌制”

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2020-4-27? ?青野華本

澎湃新聞：4月25日，華夏新供給經(jīng)濟(jì)學(xué)研究院2020年第一季度宏觀形勢(shì)分析會(huì)在北京舉行。會(huì)上，華夏新供給經(jīng)濟(jì)學(xué)研究院院長賈康進(jìn)行了“從抗擊疫情聯(lián)系醫(yī)療衛(wèi)生體制改革思路的探討”主題發(fā)言。

? ? 關(guān)于醫(yī)療雙軌制的爭議一直未中斷。賈康認(rèn)為，要中肯認(rèn)識(shí)“雙軌制框架”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是多樣化展開的復(fù)合體系，要在供給體系意義上達(dá)到全譜系，能夠覆蓋社會(huì)中多種多樣的醫(yī)療服務(wù)需求，這是其供給功能的客觀需要。

以下為賈康演講主要內(nèi)容，澎湃新聞?chuàng)衿湟c(diǎn)發(fā)布，以饗讀者。

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? ? 當(dāng)下，要繼續(xù)抗擊疫情，同時(shí)推進(jìn)中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)入正常發(fā)展。我認(rèn)為，在“健康中國”概念之下，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系基本功能，要放在“防病治病”四個(gè)字上，必須結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革。我理解這一體系至少要包括以下四個(gè)部分：

? ? 第一，整個(gè)社會(huì)生活里，必須有衛(wèi)生防疫體系，而且這個(gè)體系要一直滲透到基層，實(shí)際上無論是熱鬧的中心城市還是邊遠(yuǎn)偏僻的鄉(xiāng)村，都必須以行政架構(gòu)把這樣的衛(wèi)生防疫體系全覆蓋。這樣的體系還涉及到科普、國家組織的基礎(chǔ)研究、相關(guān)人才培養(yǎng)、預(yù)警和應(yīng)急機(jī)制等等。中國非典之后重金打造的傳染病直報(bào)系統(tǒng)顯然是中國這一防疫體系的重要升級(jí)。新冠疫情發(fā)生之后，它是不是又需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？至少在前面一段時(shí)間它的功能不能夠如愿發(fā)揮。今后我們一定要考慮以納稅人的錢建立的直報(bào)系統(tǒng)，怎樣能切實(shí)發(fā)揮應(yīng)有的預(yù)警作用。

? ? 第二，必須要有基本醫(yī)療保障。在防病防疫基礎(chǔ)上，總會(huì)有一些病患現(xiàn)象出現(xiàn)，那么就要有醫(yī)療服務(wù)。基本醫(yī)療保障是托底的事情，整個(gè)社會(huì)必須把這個(gè)底托起來，它屬于基本公共服務(wù)均等化的內(nèi)容。整個(gè)社會(huì)成員必然是有收入差別的，但對(duì)于最底層、最弱勢(shì)的人，也要托住他們醫(yī)療保障的底，這個(gè)體系的建設(shè)與健全勢(shì)在必行。雖然討論了很多年，但其實(shí)面臨著很多挑戰(zhàn)。中國在新冠疫情下有特別的免費(fèi)收治，這和常規(guī)的救治有區(qū)別，這是應(yīng)急的托底。

? ? 第三，要有全套醫(yī)療服務(wù)體系，即要在托底上更全面展開全覆蓋、全譜系的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。一方面不能只對(duì)社會(huì)成員中間某一部分送達(dá)醫(yī)療服務(wù)，其他的卻予以忽視；另一方面又要正視托底之上的醫(yī)療服務(wù)體系的多樣化、層次性特征，要區(qū)分不同層次，對(duì)于不同的供需對(duì)應(yīng)性都不能忽視，要打造差異化的供給能力。全體社會(huì)成員不可能進(jìn)入大家沒有偏好差異地接受醫(yī)療服務(wù)的狀態(tài)，收入低、中、高階層在醫(yī)療服務(wù)方面的差異，是一定會(huì)存在的。最高端的醫(yī)養(yǎng)也不能忽視。這都是在醫(yī)療服務(wù)體系里必須囊括的內(nèi)容。

? ? 第四，要有與前面三個(gè)層次上整個(gè)運(yùn)行相關(guān)的藥品和醫(yī)療用具供給體系。這些需要相關(guān)生產(chǎn)供應(yīng)廠家提供有效供給，是按照市場主體定位來生產(chǎn)藥品以及各種各樣的醫(yī)療器械和用具等。

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? ? 特別是中國必須堅(jiān)定不移地推進(jìn)中國特色社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。市場經(jīng)濟(jì)中間微觀層次的這些廠商形成了與醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生體系的有效供給緊密聯(lián)系的產(chǎn)能。怎樣使這部分適應(yīng)社會(huì)的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生需求，形成有效供給，這也是整個(gè)供給體系里不可回避的重要內(nèi)容。

? ? 防疫和托底的醫(yī)療服務(wù)定位接近于純公共產(chǎn)品，具有公共產(chǎn)品所說的非排他性，非競爭性。按照這樣的理解，前兩項(xiàng)的供給必須由政府牽頭形成有效供給，它的取向就是中央多次強(qiáng)調(diào)的在中國必須使基本公共服務(wù)均等化。這也寫入了國家最高層級(jí)的指導(dǎo)文件。

? ? 后兩個(gè)組成部分更多地側(cè)重和市場兼容的供給機(jī)制，它涉及市場主體的活力問題，除了企業(yè)，還有準(zhǔn)市場主體——醫(yī)院加入競爭的問題。我認(rèn)為醫(yī)院總體來說不能簡單地等同于企業(yè)，但也不能說要被完全排除到市場主體之外。

? ? 所以，在社會(huì)政策托底之上，把后面兩個(gè)組成部分更多和市場對(duì)接的相關(guān)問題合在一起。應(yīng)該說我們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是多樣化展開的復(fù)合體系，要在供給體系意義上達(dá)到全譜系，能夠覆蓋社會(huì)中多種多樣的醫(yī)療服務(wù)需求，這是其供給功能的客觀需要。

? ? 按照這樣的認(rèn)識(shí)框架，“防病治病”“健康中國”戰(zhàn)略貫徹落實(shí)中要建設(shè)的衛(wèi)生防疫醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)際上必然是個(gè)“雙軌制的框架體系”。我不認(rèn)為在中國可以簡單地如有的學(xué)者說的“取消一切雙軌制”。多年探索下來，中國的住房必然是保障軌和市場軌并行，而且在可遇見的歷史時(shí)期之內(nèi)，無法改變這個(gè)格局。中國的金融業(yè)，也必然是商業(yè)性金融和政策性金融并行，不可能在這里面只取一個(gè)軌道就解決了金融改革問題。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里的雙軌制框架，我們也需要有明確的判斷和中肯的認(rèn)識(shí)。

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? ? 在政策色彩十分鮮明的保障軌上，其運(yùn)行主要應(yīng)依靠以績效考核配上獎(jiǎng)勵(lì)和問責(zé)，不能把市場機(jī)制過度滲透進(jìn)去。包括托底的醫(yī)療保障也絕對(duì)不能是盈利導(dǎo)向的。不能簡單以微觀層面成本效益分析去考慮基層的、特別是那些邊遠(yuǎn)地方、欠發(fā)達(dá)地方的衛(wèi)生防疫功能的發(fā)揮。這個(gè)事情怎么能做得更漂亮一些？那就要有績效考核，要有合理的考核指標(biāo)體系，要有獎(jiǎng)勵(lì)和問責(zé)制。在盡可能提高績效過程中，怎樣以指標(biāo)考核和獎(jiǎng)罰來形成激勵(lì)和約束，我們還要進(jìn)一步探討。

? ? 另外，必須正視競爭性醫(yī)療服務(wù)，以及藥品、醫(yī)療用具供給的部分，作為雙軌制的另一軌，這一軌道上無可回避地要把競爭加入到相關(guān)主體行為里去，來提高效益。在對(duì)市場競爭機(jī)制不能回避的醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械生產(chǎn)領(lǐng)域里，如何和市場對(duì)接、兼容，如何形成合理的制度安排，這個(gè)世界性的難題還要繼續(xù)破解。

? ? 這樣的認(rèn)識(shí)框架之下，把兩個(gè)軌道放在一起，可總結(jié)出四個(gè)要領(lǐng)：

? ? 第一，是托底而動(dòng)態(tài)加碼的公益化，以可持續(xù)的政策支持追求必要的普惠化。整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的公益特征，要從托底做起，從托底的衛(wèi)生防疫，健康科普，一直做到對(duì)全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障。我強(qiáng)調(diào)“基本”二字不可缺少，它是托底的過程。涉及現(xiàn)在仍在努力打通的城鄉(xiāng)大病統(tǒng)籌，新冠疫情下的免費(fèi)治療以及這方面應(yīng)對(duì)的一系列機(jī)制，怎么樣動(dòng)態(tài)優(yōu)化——比如大病統(tǒng)籌的合理界限：不可能病患者完全不出費(fèi)用，但大病統(tǒng)籌的意思是，盡可能使所有的大病患者，哪怕成規(guī)模的醫(yī)療費(fèi)用投入進(jìn)去，都能夠得到救治。合理的界限是動(dòng)態(tài)優(yōu)化的過程。以后還要發(fā)展出程序上適應(yīng)托底管理的必要轉(zhuǎn)診程序。我們要爭取最大程度地便利患者，也要隨著供給能力的提高，對(duì)托底待遇逐漸加碼。

? ? 比如大病統(tǒng)籌，報(bào)銷比例應(yīng)該是漸進(jìn)提高的過程，雖然不可能完全免費(fèi)——我也認(rèn)為，完全免費(fèi)并不是好的機(jī)制。比如有的地方曾經(jīng)推行過全免費(fèi)，但它實(shí)際刺激了小病大養(yǎng)，迫使醫(yī)療系統(tǒng)要一味追加醫(yī)療資源支撐后續(xù)病患就醫(yī)問題。從資源配置來說，這未必是個(gè)完好的機(jī)制。但要肯定它也在社會(huì)上產(chǎn)生了很多正面效應(yīng)——至于怎么解決可持續(xù)性問題，機(jī)制上怎樣安排更合理，還要進(jìn)行探討。在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)，中國還不可能達(dá)到全民免費(fèi)醫(yī)療，然而我們要審時(shí)度勢(shì)向這樣的目標(biāo)靠近。

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? ? 第二，是健康而盡可能適度競爭、有節(jié)制的市場化。前面已經(jīng)指出，不能否定醫(yī)療體系還要對(duì)接市場這樣一端，比如醫(yī)療服務(wù)里，確實(shí)可以區(qū)分出優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)原則下有低端、中端、中高端以及高端的差別。怎么合理化？在醫(yī)院，家人很難24小時(shí)陪護(hù)的情況下，一般都另外出錢請(qǐng)護(hù)工，這顯然是市場機(jī)制加入形成的新局面。我知道，南京歸入醫(yī)保的明基醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)的狀況是把臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)落實(shí)了，和大陸公立醫(yī)院里的就診程序完全不一樣，病人進(jìn)去以后，醫(yī)護(hù)人員就把整個(gè)程序“圍著病人轉(zhuǎn)”走完了。如果沒有市場競爭，不會(huì)出現(xiàn)這樣升級(jí)版的讓老百姓“用戶體驗(yàn)”得到提升的醫(yī)療服務(wù)方式。反過來說，是不是中國大陸很多公立醫(yī)院無法真正做到明基醫(yī)院的用戶體驗(yàn)狀態(tài)，和市場機(jī)制提升得不夠有關(guān)？這個(gè)問題值得提出來。至于藥品、醫(yī)療設(shè)備、用具的供給和選擇，更是要對(duì)接市場競爭，又要有合理限制。我們討論多年的政府采購，到了公立醫(yī)院以及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)，怎么樣真正達(dá)到醫(yī)療采購的規(guī)范性，需要進(jìn)一步研討。

? ? 第三，需要有規(guī)范而盡可能合理的、低度的官場化。過去人們已說到中國高干醫(yī)療保障制度有弊端。這種制度其實(shí)并不是中國獨(dú)有的，美國的總統(tǒng)沒有特定的醫(yī)療保健制度嗎？英國首相約翰遜這次患新冠后完全不需要不同于常人的特定治療與護(hù)理安排嗎？據(jù)說有兩位有經(jīng)驗(yàn)的外籍護(hù)理24小時(shí)陪伴他，這是不是有高端治療和護(hù)理的因素呢？過去中國存在的問題是過度膨脹的高端官場化、行政級(jí)別化的醫(yī)療待遇。這當(dāng)然有不合理之處，所以，我國領(lǐng)導(dǎo)干部的職務(wù)終身制有所改變以后，待遇的終身制也要得到一定的改造：醫(yī)療待遇的行政化這些不能說絕對(duì)不能有，但需要得到必要的制約和限制。應(yīng)合理地設(shè)立制度，對(duì)醫(yī)療特權(quán)進(jìn)行約束。

? ? 第四，一定要發(fā)展內(nèi)生和自覺的，力求高水平的專業(yè)化。中國這些年醫(yī)療水平有進(jìn)步，但比起美國、德國、日本等國，還是有明顯短板。在走向現(xiàn)代化的過程中，中國未來在醫(yī)療方面應(yīng)該成為強(qiáng)國，應(yīng)該成為高水平的現(xiàn)代化醫(yī)養(yǎng)國度，構(gòu)建與之相關(guān)的激勵(lì)機(jī)制非常關(guān)鍵。

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? ? 關(guān)于醫(yī)護(hù)人員，一方面要有特殊職業(yè)道德的熏陶培養(yǎng)，另一方面也要承認(rèn)，他們也是凡人，醫(yī)療衛(wèi)生人員也得養(yǎng)家糊口，也不可能都走到極端化的所謂“大公無私”的狀態(tài)。對(duì)抗疫中“逆行”沖上前線的醫(yī)護(hù)人員，除榮譽(yù)表彰以外，也必須有物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

? ? 公立和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的適度、良性競爭，是無可回避的。我不贊成在疫情發(fā)生的特殊情況下，把非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)統(tǒng)戴上“莆田系”帽子，一概加以否定。我們應(yīng)該有考核、約束激勵(lì)機(jī)制，使各個(gè)層次，各種類型機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員，都能夠在自己的崗位上自覺學(xué)習(xí)、研究、進(jìn)取，提高醫(yī)療和護(hù)理水平，促進(jìn)中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系總體水平不斷提高。