黃丞：基層醫(yī)療發(fā)展的國(guó)際借鑒

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2018-8-18 青野天潤(rùn)

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黃丞（上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院博士、副教授、博導(dǎo)）：非常榮幸，也是非常感謝蔡教授，邀請(qǐng)我來(lái)參加這樣的會(huì)議。前面我覺(jué)得是一個(gè)非常受啟發(fā)，是很震撼的交流，一會(huì)兒大家一起來(lái)討論。

我來(lái)介紹第一部分是國(guó)際的醫(yī)療方面怎么發(fā)展，這是很大的問(wèn)題。

美國(guó)大家沒(méi)有問(wèn)題，因?yàn)樗褪鞘袌?chǎng)化的，自由度比較高的。我們可能不能作為我們的代表，它的窮人和老人醫(yī)療，政府是擔(dān)當(dāng)?shù)?，只不過(guò)辦的時(shí)候是私人辦，無(wú)論是營(yíng)利還是不營(yíng)利。新加坡公立醫(yī)院這一塊是政府來(lái)辦，但是也采取很多市場(chǎng)，來(lái)掌控，怎么調(diào)控他們的一些方式。私人基礎(chǔ)這一塊來(lái)說(shuō)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)說(shuō)不對(duì)稱也是弱一點(diǎn)，也不是那么不對(duì)稱性，所以采取市場(chǎng)手段。

我總結(jié)幾個(gè)部分，有新加坡的模式，不一定妥當(dāng)，大家可以交流。第二是英國(guó)，實(shí)際上是以政府主導(dǎo)的，也是私立很重要的方面。第三個(gè)是德國(guó)的，不僅僅是基層這一部分，是把高端和基層這之間，他們之間相互競(jìng)爭(zhēng)擔(dān)當(dāng)。實(shí)際上起到基層更好發(fā)展的過(guò)程。以這三個(gè)，可能也是不太需要我再介紹背景，因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)四個(gè)模式里面，把美國(guó)算上，是代表比較經(jīng)典模式，所以我覺(jué)得這三個(gè)為例子來(lái)說(shuō)明我們民營(yíng)這一部分，或者是私立服務(wù)，我們政府可能是很合適的方式，或者是可以探索的方式。在這個(gè)基礎(chǔ)之上，談一下對(duì)中國(guó)的思考。

（黃丞：上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院博士、副教授、博導(dǎo)）

新加坡--強(qiáng)調(diào)政府補(bǔ)需方且重效率的基層醫(yī)療公私競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展模式

私立機(jī)構(gòu)是基層醫(yī)療服務(wù)的主力軍

新加坡這個(gè)模式，我想沒(méi)有時(shí)間詳細(xì)講這個(gè)過(guò)程，毫無(wú)疑問(wèn)它的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是占了整個(gè)GDP4%，足以讓我們驚嘆，可以說(shuō)是亞洲絕對(duì)的第一，他們是一個(gè)非常有效率的模式。這個(gè)里面公立部門(mén)實(shí)際上提供20%的基層醫(yī)療，80%醫(yī)院服務(wù)是公立醫(yī)療服務(wù)。這里面私立醫(yī)療在基層占主導(dǎo)地位，只有18家是公立，私立有1500家，這個(gè)過(guò)程當(dāng)中私立競(jìng)爭(zhēng)慘烈。我們是不是更有類似于擔(dān)當(dāng)，我可能是公平給你了，還是所有都要考慮。這個(gè)公立來(lái)說(shuō)，這里面提供的服務(wù)，跟我們沒(méi)有什么差別。這里面更多體現(xiàn)在低收入人群，可能就診人更多有很多補(bǔ)貼方式。所以對(duì)于需求來(lái)說(shuō)，是用政府補(bǔ)貼方式，使得更多低收入人群在便宜地方得到服務(wù)，其他對(duì)私立有很大空間，這個(gè)是整個(gè)醫(yī)療，一個(gè)機(jī)構(gòu)的，或者是整個(gè)體系，新加坡的構(gòu)成。

這里面的設(shè)施，我就不講了。這里面有一個(gè)CHAS，社保援助計(jì)劃，政府實(shí)際上在擔(dān)當(dāng)服務(wù)的時(shí)候，還是進(jìn)行了分類，你要是擔(dān)當(dāng)服務(wù)，可能符合我這樣的一些要求我實(shí)際上是把你作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，你就可以享受到一些更優(yōu)惠的，或者是政府對(duì)你的保障。這里面你也是對(duì)資質(zhì)認(rèn)同。這里面對(duì)醫(yī)療來(lái)說(shuō)，這里面非常重要，我們講基層，資料里面還有一個(gè)基本。我們所謂看病難看病貴，最重要問(wèn)題，就是基礎(chǔ)的部分，你沒(méi)有把它解決好。所有的國(guó)家沒(méi)有一個(gè)不做這個(gè)事情。如果不把這個(gè)事情解決好，所有的改革，都會(huì)是一個(gè)空談。所以今天問(wèn)題就顯得格外重要。

這里面私人部分和公立，一個(gè)是19%，一個(gè)是81%，他們對(duì)這個(gè)慢病這一部分，公立是占45%，這個(gè)不成比例。實(shí)際上還是公立18個(gè)在兜底，18個(gè)公立社區(qū)在兜底，我們就可以看到差別。所以這是公司競(jìng)爭(zhēng)的，但是定位稍微錯(cuò)位一點(diǎn)。這里面具體的，比如說(shuō)收費(fèi)，可能有資料給大家，實(shí)際上你自己花錢(qián)還是很貴的，你是居民或者是長(zhǎng)期居民，或者是公民是便宜的。他所有的這些是現(xiàn)金在進(jìn)行支付，所以政府大家知道，他在跟上一級(jí)連接當(dāng)中，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診就便宜，不轉(zhuǎn)診就更貴。你如果想服務(wù)是一致的，但是你的舒適度是有區(qū)別的，這個(gè)床位要求是不一樣的。這樣我們有一篇資料顯示，實(shí)際上這是2010年調(diào)查材料，這個(gè)材料里面可以看到，本來(lái)我剛才給大家提供，最上面這個(gè)表格，從2005年到2010年增加了18%，但是你可以看到公立增加3%，私立增加22%，換句話說(shuō)私立是大趨勢(shì)，本來(lái)是主導(dǎo)的。這個(gè)左邊的圖公立是占到12%，擔(dān)當(dāng)幾乎是20%，這里面還說(shuō)整個(gè)的私立這一部分，他是占了89%，這個(gè)時(shí)間的推移，公立這一部分穩(wěn)健度差不多但是擔(dān)當(dāng)內(nèi)涵有差別。看病的時(shí)候到底在什么地方看更合適，左邊的這一部分，相當(dāng)于公立，右邊是私立，你看這些是時(shí)間長(zhǎng)短，私立里面時(shí)間更長(zhǎng)，10分鐘以上是右邊這個(gè)。其他公立時(shí)間更短。你可以看到資料，下面有一個(gè)，花的錢(qián)的多少，這邊是錢(qián)比較少，這個(gè)來(lái)說(shuō)相對(duì)錢(qián)多一點(diǎn)。換句話說(shuō)如果想得等時(shí)間短，你還想診斷時(shí)間長(zhǎng)，就得多花一點(diǎn)錢(qián)，所以還是錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)，你完全可以是慢病診斷次數(shù)比較多，花費(fèi)更多精力跟醫(yī)生交流，你要有一個(gè)取舍。

私立診所持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵挑戰(zhàn)

這里面有一個(gè)調(diào)研，私立遇到很大競(jìng)爭(zhēng)。你覺(jué)得遇到主要壓力是什么，這里面實(shí)際上是不能很持續(xù)的發(fā)展，有若干項(xiàng)原因，其中最上面可以看到，57%是因?yàn)檫@個(gè)藥成本太高了。就是費(fèi)用高了以后很多人不來(lái)了。第二來(lái)的患者人數(shù)減少，私立是多多益善，有一些人不來(lái)，等等這里面包括租用費(fèi)用場(chǎng)地貴。去年我去意大利，他們說(shuō)共享一個(gè)空間，來(lái)分擔(dān)掉固定成本。中國(guó)跟他們相比，咱們是社區(qū)，本來(lái)就有這么好的基礎(chǔ)，我們一會(huì)兒也可以針對(duì)這個(gè)進(jìn)行探討。

私立診所低就診量的原因

私人競(jìng)爭(zhēng)，我降低就診量，這是他們第二大問(wèn)題。是什么原因?qū)е逻@個(gè)低就診量。第一他們跟我們競(jìng)爭(zhēng)的都是私立，他們也很厲害，我們是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。第二，公立這一部分，也是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。這樣的競(jìng)爭(zhēng)方式，引起了造成了流量低?；蛘呤蔷驮\量低，就意味著競(jìng)爭(zhēng)本身是有效的，如果說(shuō)不是優(yōu)質(zhì)，不是低價(jià)，不是我的需求，那你就從這里出去，所以這里面看到競(jìng)爭(zhēng)的作用。

英國(guó)-政府主導(dǎo)購(gòu)買(mǎi)公平競(jìng)爭(zhēng)的基層醫(yī)療公私競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展模式

第二，我想給大家介紹英國(guó)，英國(guó)這個(gè)用政府主導(dǎo)購(gòu)買(mǎi)公平競(jìng)爭(zhēng)，這樣的發(fā)展模式。醫(yī)療里面所有人都知道，NHSN，這是政府主導(dǎo)醫(yī)療模式，這個(gè)是經(jīng)典模式。這個(gè)模式一方面是國(guó)家免費(fèi)推動(dòng)的。NHS最近在2012年的時(shí)候推出醫(yī)改方案，實(shí)際上引起我們很大關(guān)注。這里面它的框架非常重要，跟我們中國(guó)不同。我們中國(guó)進(jìn)行推動(dòng)改革的時(shí)候，包括2015年起草文件，所有的為了推動(dòng)這個(gè)改革，是有那么多部門(mén)相互聯(lián)動(dòng)。這個(gè)是我們政治改革里面最難，雖然經(jīng)濟(jì)上覺(jué)得這個(gè)試點(diǎn)很合理，真正執(zhí)行起來(lái)動(dòng)不起來(lái)，這是我們的問(wèn)題。這個(gè)英國(guó)非常的干凈，這個(gè)是衛(wèi)生部來(lái)做，這里面分清楚，這個(gè)就是最基礎(chǔ)的，但是這個(gè)在英國(guó)里面占這么大費(fèi)用，就是讓你起到核心作用，我賦予你最大權(quán)力。這個(gè)權(quán)力里面，這里面監(jiān)管是非常要緊，有大量需要有進(jìn)行。

這個(gè)圖左邊是財(cái)政部，這是很特殊的地方，在英國(guó)很有感受。這里面你財(cái)政部，你把這個(gè)錢(qián)給了NHS，這里面有英格蘭，愛(ài)爾蘭，這個(gè)里面是有一個(gè)新機(jī)構(gòu)，就是診療委托的組，這個(gè)組起到什么作用。相當(dāng)于臨床委托小組，所有的GP是這里面某一個(gè)成員，所有的成員，所有的你的錢(qián)從什么地方來(lái)，就從臨床CCG里面出來(lái)，以前的話所有的我們?cè)趺锤母?，萬(wàn)變不離其宗就是我們可以看到PCT，今天就到CCG這個(gè)地方。這個(gè)過(guò)程當(dāng)中內(nèi)部市場(chǎng)是很出名，這里面有90%的門(mén)診量和大部分公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)際上是這個(gè)部門(mén)來(lái)完成的。僅僅站到費(fèi)用8%，這里面75%的全科醫(yī)生是私人的，毫無(wú)疑問(wèn)大量的人實(shí)際上是通過(guò)私立機(jī)構(gòu)，完成政府部門(mén)應(yīng)該擔(dān)當(dāng)政府責(zé)任。另外25%是怎么做的，我先把這一部分講了，私人這一部分，我政府進(jìn)行簽約，我購(gòu)買(mǎi)你的服務(wù)，這個(gè)過(guò)程當(dāng)中你可以是合伙制，也可以是另外先進(jìn)方式，就是一站式服務(wù)，這里面不僅僅是公共醫(yī)療服務(wù)，還有衛(wèi)生服務(wù)，還有慢病，有各種方式對(duì)接過(guò)來(lái)，利用這個(gè)平臺(tái)，更有效分流一部分到高端人群，讓他更具有成本效益。另外除了簽約形式成立雇員，他的雇員也不像我們中國(guó)的方式是固定的，實(shí)際上是雙向選擇的，同時(shí)這個(gè)不僅僅是限于這樣的NHS固有的做GP工作，完全可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，只要是通告一聲得到他們的允許就可以了。

這里面薪水一般來(lái)說(shuō)雇員拿到工資是固定的，風(fēng)險(xiǎn)比較小，私立是他收入的兩倍，這個(gè)過(guò)程當(dāng)中承受的壓力也是比較大，畢竟涉及到很多不確定性。這里面就有人頭預(yù)付等等幾個(gè)來(lái)源。

因?yàn)檫@個(gè)收入是跟患者投票連在一起，你就更在乎患者的感受。醫(yī)生對(duì)患者的這種競(jìng)爭(zhēng)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該說(shuō)是主動(dòng)的，只有做到更好才能得到更多患者，更多患者才有更多人頭費(fèi)。這里面強(qiáng)調(diào)一下，跟中國(guó)不一樣，它本身開(kāi)業(yè)的醫(yī)師，你有資質(zhì)的醫(yī)生你可以自由開(kāi)業(yè)。我們這個(gè)資質(zhì)方面中國(guó)沒(méi)有做到。這里面英國(guó)就介紹這么多。

德國(guó)--社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)的多層競(jìng)爭(zhēng)基層醫(yī)療發(fā)展模式

德國(guó)這一部分，我用了一個(gè)詞語(yǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)多層競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療發(fā)展模式。標(biāo)志著整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展鼻祖。這里面德國(guó)特別自豪的，他們有一個(gè)疾病基金會(huì)，這個(gè)基金會(huì)，SIFS，它本身起到購(gòu)買(mǎi)作用，所有人來(lái)你這里進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，來(lái)你這里注冊(cè)的時(shí)候，就意味著你人多，相對(duì)來(lái)說(shuō)利潤(rùn)也是大的。他們之間競(jìng)爭(zhēng)，你自己為了成功，你設(shè)定保單的時(shí)候，一定是更具有競(jìng)爭(zhēng)力。怎么更具有競(jìng)爭(zhēng)力，你要便宜。這個(gè)設(shè)計(jì)好以后，疾病基金會(huì)跟你德國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)跟你進(jìn)行簽約，這個(gè)簽約本身代表了基體與基體簽約，你提供服務(wù)是否合格，平均水平更高還是更低，是需要醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)行考核。醫(yī)生協(xié)會(huì)對(duì)整個(gè)來(lái)進(jìn)行監(jiān)管，這個(gè)過(guò)程當(dāng)中提供了定點(diǎn)服務(wù)，所以看得出來(lái)也是私立為主。德國(guó)來(lái)說(shuō)原本不太強(qiáng)調(diào)守門(mén)人，他們把住院和門(mén)診分開(kāi)的，他們做得特別好，是進(jìn)一步運(yùn)用了很多，甚至是可以出口的做法。對(duì)門(mén)診這一塊來(lái)說(shuō)，醫(yī)生協(xié)會(huì)他們很有效的方式。這里面扮演守門(mén)人，不是我們光是全科醫(yī)生，是專家依然可以做，這就是多層次含義。專家做一部分，也可以做得到如果有時(shí)間。這樣的話，我們把它集團(tuán)化。這里面簡(jiǎn)單介紹幾個(gè)國(guó)家。?

借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的幾點(diǎn)思考

它非常核心的借鑒有幾點(diǎn)。

第一，他們政府購(gòu)買(mǎi)私立基層服務(wù)這一部分，應(yīng)該說(shuō)是一致的，無(wú)論表現(xiàn)形式怎么樣都是一致的。

第二，制度背景不一樣，民眾文化習(xí)俗不一樣，設(shè)立的方式不一樣。有一點(diǎn)一樣，怎么樣設(shè)計(jì)出來(lái)的機(jī)制，讓所謂基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者是醫(yī)療服務(wù)提供者，更加有效，更加好競(jìng)爭(zhēng)起來(lái)，這是他們的共性。如果我們想借鑒，這一點(diǎn)是最重要的。我們做的這些事情，都從政府看得見(jiàn)的手在做，特別有味道，看不見(jiàn)的手也做得很有力度。怎么結(jié)合中國(guó)這么有創(chuàng)意的國(guó)家，我們更注重，無(wú)論是積德行善，還是我們有擔(dān)當(dāng)，從利國(guó)利民角度做，我們有更好的方法，是符合中國(guó)的特點(diǎn)。我們可以在借鑒基礎(chǔ)上，設(shè)想我們自己的一些問(wèn)題，這個(gè)思考還是非常大的，因?yàn)榧热皇窃趪?guó)家層面，我就只能粗一點(diǎn)講一下觀點(diǎn)。

我們今天很幸運(yùn)在十八屆五中全會(huì)之后，我們健康中國(guó)，我們國(guó)家戰(zhàn)略，你如果不把預(yù)防和保健做好，只靠吃藥看病，這個(gè)太慘了。我們?cè)趺窗讯丝谇耙剖潜厝坏倪x擇。我們政府承諾要把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品提供給大家，那就意味著大家任何人都是可見(jiàn)的，就不需要排除出去，那你怎么做到，你衛(wèi)生服務(wù)水平定在什么地方，你政府要提供指標(biāo)，這個(gè)指標(biāo)老百姓也要看到，這樣我們獲得保障的程度也在不斷提升。

我們政府必須要，把整個(gè)的標(biāo)準(zhǔn)要建立清楚，建立清楚其他人可以購(gòu)買(mǎi)你的服務(wù)，這是非常正確的方式。這時(shí)候可以依法治醫(yī)，誰(shuí)可以提供這個(gè)社會(huì)有價(jià)值服務(wù)，我就可以進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)，這個(gè)購(gòu)買(mǎi)可以惠及百姓。這樣我們私立機(jī)構(gòu)平等被引進(jìn)來(lái)，被應(yīng)用是很正確的方式，基層醫(yī)療購(gòu)買(mǎi)的時(shí)候就應(yīng)該進(jìn)行付錢(qián)，怎么樣給你激勵(lì)機(jī)制，我給患者，你就可以爭(zhēng)取到患者，這里面監(jiān)管毫無(wú)疑問(wèn)是非常重要的，前面三個(gè)國(guó)家是發(fā)達(dá)國(guó)家，法治國(guó)家，是一個(gè)講究信用的國(guó)家，我們國(guó)家相對(duì)應(yīng)他們，我們就有更大難題。我們進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，這個(gè)工具可以為我所用，更好推動(dòng)這方面的發(fā)展。我就講這些，非常感謝大家。（Via:健康報(bào)）